Sevval
New member
Tanı nasıl araştırılıyor? Ölçüm yöntemleri neden önemli?
PAH sınıflamasını anlamanın en iyi yolu, kullanılan yöntemleri bilmektir. Tanısal süreç genellikle klinik şüpheyle başlar. Nefes darlığı, egzersiz kapasitesinde azalma, göğüs rahatsızlığı, baş dönmesi veya senkop gibi belirtiler araştırılır. Daha sonra ekokardiyografi pulmoner hipertansiyon olasılığını değerlendirmede kullanılır.
Ancak kesin hemodinamik değerlendirmede sağ kalp kateterizasyonu (RHC) merkezi konumdadır. ESC/ERS kılavuzları tanı yaklaşımını genel olarak şüphelenme, ekokardiyografiyle saptama ve gerektiğinde PH konusunda uzman merkezde sağ kalp kateterizasyonuyla doğrulama şeklinde özetlemektedir. OUP Academic
Sağ kalp kateterizasyonunda mPAP, PAWP ve kardiyak debi gibi değişkenler ölçülür. PVR ise:
PVR = (mPAP − PAWP) / kardiyak debi
formülüyle hesaplanır. OUP Academic
Buradaki metodolojik nokta önemli: Bir sınıflandırmanın güvenilirliği, kullanılan ölçümün güvenilirliğine bağlıdır. Dolayısıyla yalnızca ekokardiyografideki tahmini pulmoner arter basıncına bakarak PAH alt tipini kesinleştirmek doğru değildir.
Araştırmalar bize kadınlar ve erkekler konusunda ne söylüyor?
PAH araştırmalarında cinsiyet konusu özellikle ilgi çekicidir. Fakat burada dikkat edilmesi gereken önemli bir bilimsel sınır var: “Erkekler analitik, kadınlar sosyal ve empatik düşünür” gibi genellemeler PAH sınıflamasının bilimsel bir parçası değildir ve hastaların düşünme biçimlerini biyolojik cinsiyete göre kategorize etmek için yeterli kanıt bulunmamaktadır.
Buna karşılık, hastalığın kendisinde ölçülebilir cinsiyet farklılıkları gerçekten araştırılmıştır.
Küresel Hastalık Yükü (GBD) 2021 analizinde PAH prevalansı kadınlarda 100.000 kişi başına yaklaşık 2,75, erkeklerde ise 1,78 olarak tahmin edilmiştir. Çalışmada küresel prevalansın yaklaşık %62'sini kadınların oluşturduğu bildirilmiştir. PMC
Büyük PAH kayıtlarında kadınların daha fazla temsil edilmesi de dikkat çekmektedir. Bununla birlikte yaş ve eşlik eden hastalıkların dağılımı tabloyu değiştirebilir. ESC/ERS kılavuzu, özellikle daha ileri yaşta tanı alan hastalarda cinsiyet dağılımının daha dengeli hale gelebildiğini vurgulamaktadır. OUP Academic
Dolayısıyla “PAH kadın hastalığıdır” demek de “PAH erkeklerde farklı bir hastalıktır” demek de fazla basitleştirici olur.
Cinsiyet farkı ile toplumsal deneyim arasındaki ayrım
Bilimsel açıdan daha ilginç olan nokta, biyolojik cinsiyet ile toplumsal deneyimin birbirinden ayrılmasıdır. PAH çalışmalarında kadınlarda hastalık sıklığının daha yüksek olması, hormonal mekanizmalar ve sağ ventrikül adaptasyonu gibi biyolojik konular üzerinde araştırmaları yoğunlaştırmıştır. Literatürde östrojenin pulmoner damar yapısı ve sağ ventrikül üzerinde hem koruyucu hem de olumsuz etkiler gösterebildiği, dolayısıyla ilişkinin oldukça karmaşık olduğu belirtilmektedir. PMC+1
Öte yandan hastanın hastalıkla yaşama deneyimi yalnızca biyolojiyle açıklanamaz. Kronik nefes darlığı, fiziksel aktivite sınırlaması, çalışma hayatı, aile sorumlulukları, bakım desteği ve sağlık sistemine erişim gibi sosyal faktörler de hastalık deneyimini şekillendirebilir.
Burada kadın ve erkekleri iki sabit psikolojik kategoriye ayırmak yerine farklı hastaların farklı deneyimlerini dinlemek daha bilimsel bir yaklaşım olur. Analitik veriyle ilgilenen bir hasta için PVR, mPAP ve kardiyak indeks gibi değerler özellikle anlamlı olabilirken, başka bir hasta için günlük yaşam aktiviteleri, aile desteği veya tedavinin yaşam kalitesine etkisi daha belirleyici olabilir. Bunların biri “erkek bakışı”, diğeri “kadın bakışı” değildir; bireysel farklılıklardır.
PAH sınıflamasında veri neden tek başına yeterli değil?
Bu soru bence sınıflamanın en önemli noktalarından biri.
Örneğin mPAP >20 mmHg ölçülmesi PH tanımını karşılayabilir. Fakat PAWP, PVR, kalp hastalığı, akciğer hastalığı, tromboembolik geçmiş ve klinik bağlam değerlendirilmeden hastanın Grup 1 PAH olduğu söylenemez.
2022 kriterlerinin klinik araştırmalarda önemli bir etkisi de bu noktada görülüyor. Daha düşük mPAP değerlerini kapsayan yeni tanım, daha önce “normal” veya “PH değil” kabul edilebilen bazı hastaların yeniden sınıflandırılmasına yol açmıştır. EVIDENCE-PAH UK çalışmasında yeni hemodinamik kriterlerin farklı hasta gruplarında sınıflandırmayı önemli ölçüde değiştirdiği gösterilmiştir. OUP Academic
Ancak bu durum “daha düşük basınç = mutlaka PAH tedavisi gerekir” şeklinde yorumlanmamalıdır. ESC/ERS kılavuzu da yeni hemodinamik eşiklerin belirlenmesinin, düşük dereceli hemodinamik bozukluğu olan bütün hastalarda PAH ilaçlarının etkinliğinin kanıtlandığı anlamına gelmediğini açıkça belirtmektedir. OUP Academic
Bilimsel sınıflandırmanın güçlü yanı ve sınırı
PAH sınıflamasının güçlü tarafı, son derece karmaşık bir hastalık alanını ortak bir terminoloji altında düzenlemesidir. Grup 1'de genetik ve damar biyolojisi, Grup 2'de kalp hastalığı, Grup 3'te akciğer ve hipoksi, Grup 4'te tromboemboli ve Grup 5'te çok faktörlü mekanizmalar ön plana çıkar.
Fakat hiçbir sınıflandırma hastanın tamamını tek başına açıklayamaz. Yaş, eşlik eden hastalıklar, genetik özellikler, sağ ventrikül fonksiyonu, hemodinamik değerler ve tedaviye yanıt birlikte değerlendirilmelidir.
Üstelik sınıflandırmalar zaman içinde değişmektedir. 2015'te kullanılan mPAP ≥25 mmHg yaklaşımından 2022'de >20 mmHg yaklaşımına geçilmesi bunun somut örneğidir. Bilimsel sınıflandırmalar değiştiğinde eski araştırmaların sonuçlarını yeni tanımlarla karşılaştırmak da dikkat gerektirir. OUP Academic+1
Sonuç: PAH sınıflamasını anlamanın anahtarı “hangi grup?” sorusundan önce “neden?” sorusudur
PAH sınıflamasını yalnızca beş maddelik bir liste olarak ezberlemek yerine mekanizma üzerinden düşünmek çok daha açıklayıcıdır. Önce pulmoner hipertansiyonun gerçekten mevcut olup olmadığı, ardından bunun prekapiller mi postkapiller mi olduğu, daha sonra da altta yatan nedenin hangi klinik gruba uyduğu araştırılır.
Özellikle Grup 1 PAH; idiyopatik, kalıtsal, ilaç/toksin ilişkili veya çeşitli sistemik hastalıklarla bağlantılı alt tipleri nedeniyle kendi içinde oldukça heterojendir. Grup 2–5 ise pulmoner basınç yüksekliğinin her zaman primer pulmoner damar hastalığı anlamına gelmediğini gösterir.
Araştırma açısından en dikkat çekici meselelerden biri de şu: Aynı hemodinamik değer, farklı biyolojik mekanizmalarla ortaya çıkabiliyorsa, gelecekte PAH sınıflaması yalnızca basınç ve direnç ölçümlerine mi dayanacak, yoksa genetik, moleküler ve görüntüleme verileri çok daha belirleyici hale mi gelecek?
Bir başka tartışma noktası da cinsiyet farklılıklarıdır: Kadınlarda PAH prevalansının daha yüksek olmasına rağmen bazı çalışmalarda sağ ventrikül adaptasyonunun daha iyi bulunması nasıl açıklanabilir? Hormonlar, genetik faktörler ve damar biyolojisi bu tabloyu ne ölçüde açıklıyor? PMC+1
Bence PAH sınıflamasını gerçekten anlamanın en verimli yolu tam burada başlıyor: bir sayıyı görmekle yetinmemek, o sayının arkasındaki fizyolojiyi ve hastanın gerçek yaşamındaki karşılığını birlikte araştırmak.
Temel bilimsel kaynaklar
1. 2022 ESC/ERS Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension – European Heart Journal. OUP Academic+1
2. Simonneau G. ve ark., 6th World Symposium on Pulmonary Hypertension – pulmoner hipertansiyonun güncellenen klinik sınıflandırması. PMC
3. Global Burden of Disease Study 2021 – PAH'ın küresel prevalans ve cinsiyet dağılımı analizi. PMC
4. PAH'ta cinsiyet farklılıklarını inceleyen güncel hakemli derleme ve epidemiyolojik çalışmalar. PMC+1
PAH sınıflamasını anlamanın en iyi yolu, kullanılan yöntemleri bilmektir. Tanısal süreç genellikle klinik şüpheyle başlar. Nefes darlığı, egzersiz kapasitesinde azalma, göğüs rahatsızlığı, baş dönmesi veya senkop gibi belirtiler araştırılır. Daha sonra ekokardiyografi pulmoner hipertansiyon olasılığını değerlendirmede kullanılır.
Ancak kesin hemodinamik değerlendirmede sağ kalp kateterizasyonu (RHC) merkezi konumdadır. ESC/ERS kılavuzları tanı yaklaşımını genel olarak şüphelenme, ekokardiyografiyle saptama ve gerektiğinde PH konusunda uzman merkezde sağ kalp kateterizasyonuyla doğrulama şeklinde özetlemektedir. OUP Academic
Sağ kalp kateterizasyonunda mPAP, PAWP ve kardiyak debi gibi değişkenler ölçülür. PVR ise:
PVR = (mPAP − PAWP) / kardiyak debi
formülüyle hesaplanır. OUP Academic
Buradaki metodolojik nokta önemli: Bir sınıflandırmanın güvenilirliği, kullanılan ölçümün güvenilirliğine bağlıdır. Dolayısıyla yalnızca ekokardiyografideki tahmini pulmoner arter basıncına bakarak PAH alt tipini kesinleştirmek doğru değildir.
Araştırmalar bize kadınlar ve erkekler konusunda ne söylüyor?
PAH araştırmalarında cinsiyet konusu özellikle ilgi çekicidir. Fakat burada dikkat edilmesi gereken önemli bir bilimsel sınır var: “Erkekler analitik, kadınlar sosyal ve empatik düşünür” gibi genellemeler PAH sınıflamasının bilimsel bir parçası değildir ve hastaların düşünme biçimlerini biyolojik cinsiyete göre kategorize etmek için yeterli kanıt bulunmamaktadır.
Buna karşılık, hastalığın kendisinde ölçülebilir cinsiyet farklılıkları gerçekten araştırılmıştır.
Küresel Hastalık Yükü (GBD) 2021 analizinde PAH prevalansı kadınlarda 100.000 kişi başına yaklaşık 2,75, erkeklerde ise 1,78 olarak tahmin edilmiştir. Çalışmada küresel prevalansın yaklaşık %62'sini kadınların oluşturduğu bildirilmiştir. PMC
Büyük PAH kayıtlarında kadınların daha fazla temsil edilmesi de dikkat çekmektedir. Bununla birlikte yaş ve eşlik eden hastalıkların dağılımı tabloyu değiştirebilir. ESC/ERS kılavuzu, özellikle daha ileri yaşta tanı alan hastalarda cinsiyet dağılımının daha dengeli hale gelebildiğini vurgulamaktadır. OUP Academic
Dolayısıyla “PAH kadın hastalığıdır” demek de “PAH erkeklerde farklı bir hastalıktır” demek de fazla basitleştirici olur.
Cinsiyet farkı ile toplumsal deneyim arasındaki ayrım
Bilimsel açıdan daha ilginç olan nokta, biyolojik cinsiyet ile toplumsal deneyimin birbirinden ayrılmasıdır. PAH çalışmalarında kadınlarda hastalık sıklığının daha yüksek olması, hormonal mekanizmalar ve sağ ventrikül adaptasyonu gibi biyolojik konular üzerinde araştırmaları yoğunlaştırmıştır. Literatürde östrojenin pulmoner damar yapısı ve sağ ventrikül üzerinde hem koruyucu hem de olumsuz etkiler gösterebildiği, dolayısıyla ilişkinin oldukça karmaşık olduğu belirtilmektedir. PMC+1
Öte yandan hastanın hastalıkla yaşama deneyimi yalnızca biyolojiyle açıklanamaz. Kronik nefes darlığı, fiziksel aktivite sınırlaması, çalışma hayatı, aile sorumlulukları, bakım desteği ve sağlık sistemine erişim gibi sosyal faktörler de hastalık deneyimini şekillendirebilir.
Burada kadın ve erkekleri iki sabit psikolojik kategoriye ayırmak yerine farklı hastaların farklı deneyimlerini dinlemek daha bilimsel bir yaklaşım olur. Analitik veriyle ilgilenen bir hasta için PVR, mPAP ve kardiyak indeks gibi değerler özellikle anlamlı olabilirken, başka bir hasta için günlük yaşam aktiviteleri, aile desteği veya tedavinin yaşam kalitesine etkisi daha belirleyici olabilir. Bunların biri “erkek bakışı”, diğeri “kadın bakışı” değildir; bireysel farklılıklardır.
PAH sınıflamasında veri neden tek başına yeterli değil?
Bu soru bence sınıflamanın en önemli noktalarından biri.
Örneğin mPAP >20 mmHg ölçülmesi PH tanımını karşılayabilir. Fakat PAWP, PVR, kalp hastalığı, akciğer hastalığı, tromboembolik geçmiş ve klinik bağlam değerlendirilmeden hastanın Grup 1 PAH olduğu söylenemez.
2022 kriterlerinin klinik araştırmalarda önemli bir etkisi de bu noktada görülüyor. Daha düşük mPAP değerlerini kapsayan yeni tanım, daha önce “normal” veya “PH değil” kabul edilebilen bazı hastaların yeniden sınıflandırılmasına yol açmıştır. EVIDENCE-PAH UK çalışmasında yeni hemodinamik kriterlerin farklı hasta gruplarında sınıflandırmayı önemli ölçüde değiştirdiği gösterilmiştir. OUP Academic
Ancak bu durum “daha düşük basınç = mutlaka PAH tedavisi gerekir” şeklinde yorumlanmamalıdır. ESC/ERS kılavuzu da yeni hemodinamik eşiklerin belirlenmesinin, düşük dereceli hemodinamik bozukluğu olan bütün hastalarda PAH ilaçlarının etkinliğinin kanıtlandığı anlamına gelmediğini açıkça belirtmektedir. OUP Academic
Bilimsel sınıflandırmanın güçlü yanı ve sınırı
PAH sınıflamasının güçlü tarafı, son derece karmaşık bir hastalık alanını ortak bir terminoloji altında düzenlemesidir. Grup 1'de genetik ve damar biyolojisi, Grup 2'de kalp hastalığı, Grup 3'te akciğer ve hipoksi, Grup 4'te tromboemboli ve Grup 5'te çok faktörlü mekanizmalar ön plana çıkar.
Fakat hiçbir sınıflandırma hastanın tamamını tek başına açıklayamaz. Yaş, eşlik eden hastalıklar, genetik özellikler, sağ ventrikül fonksiyonu, hemodinamik değerler ve tedaviye yanıt birlikte değerlendirilmelidir.
Üstelik sınıflandırmalar zaman içinde değişmektedir. 2015'te kullanılan mPAP ≥25 mmHg yaklaşımından 2022'de >20 mmHg yaklaşımına geçilmesi bunun somut örneğidir. Bilimsel sınıflandırmalar değiştiğinde eski araştırmaların sonuçlarını yeni tanımlarla karşılaştırmak da dikkat gerektirir. OUP Academic+1
Sonuç: PAH sınıflamasını anlamanın anahtarı “hangi grup?” sorusundan önce “neden?” sorusudur
PAH sınıflamasını yalnızca beş maddelik bir liste olarak ezberlemek yerine mekanizma üzerinden düşünmek çok daha açıklayıcıdır. Önce pulmoner hipertansiyonun gerçekten mevcut olup olmadığı, ardından bunun prekapiller mi postkapiller mi olduğu, daha sonra da altta yatan nedenin hangi klinik gruba uyduğu araştırılır.
Özellikle Grup 1 PAH; idiyopatik, kalıtsal, ilaç/toksin ilişkili veya çeşitli sistemik hastalıklarla bağlantılı alt tipleri nedeniyle kendi içinde oldukça heterojendir. Grup 2–5 ise pulmoner basınç yüksekliğinin her zaman primer pulmoner damar hastalığı anlamına gelmediğini gösterir.
Araştırma açısından en dikkat çekici meselelerden biri de şu: Aynı hemodinamik değer, farklı biyolojik mekanizmalarla ortaya çıkabiliyorsa, gelecekte PAH sınıflaması yalnızca basınç ve direnç ölçümlerine mi dayanacak, yoksa genetik, moleküler ve görüntüleme verileri çok daha belirleyici hale mi gelecek?
Bir başka tartışma noktası da cinsiyet farklılıklarıdır: Kadınlarda PAH prevalansının daha yüksek olmasına rağmen bazı çalışmalarda sağ ventrikül adaptasyonunun daha iyi bulunması nasıl açıklanabilir? Hormonlar, genetik faktörler ve damar biyolojisi bu tabloyu ne ölçüde açıklıyor? PMC+1
Bence PAH sınıflamasını gerçekten anlamanın en verimli yolu tam burada başlıyor: bir sayıyı görmekle yetinmemek, o sayının arkasındaki fizyolojiyi ve hastanın gerçek yaşamındaki karşılığını birlikte araştırmak.
Temel bilimsel kaynaklar
1. 2022 ESC/ERS Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension – European Heart Journal. OUP Academic+1
2. Simonneau G. ve ark., 6th World Symposium on Pulmonary Hypertension – pulmoner hipertansiyonun güncellenen klinik sınıflandırması. PMC
3. Global Burden of Disease Study 2021 – PAH'ın küresel prevalans ve cinsiyet dağılımı analizi. PMC
4. PAH'ta cinsiyet farklılıklarını inceleyen güncel hakemli derleme ve epidemiyolojik çalışmalar. PMC+1